O principal benefício do BNM na ISR é aumentar a taxa de sucesso na primeira tentativa. Esse benefício é observado tanto para laringoscopia direta como para videolaringoscopia [2]. O BNM também é capaz de melhorar a visualização laríngea durante o procedimento, facilitar a ventilação bolsa-válvula-máscara e reduzir a taxa de hipoxemia e trauma de via aérea (como lesão de laringe, cordas vocais e lesões dentárias) [3, 4].

A diretriz da Society of Critical Care Medicine (SCCM) recomenda o uso de BNM sempre que um agente sedativo for utilizado [5]. Essa recomendação também é endossada pelas diretrizes da Sociedade Europeia de Anestesia e Jornal Britânico de Anestesia [4, 6].

Tanto a succinilcolina como o rocurônio são utilizados na ISR pela vantagem do rápido início de ação, fornecendo condições ideais de intubação em até 60 segundos. Na ausência de contraindicações a um agente específico, não há preferência na escolha do BNM.

Uma das preocupações com o uso da succinilcolina são os efeitos adversos, principalmente a hipercalemia. Sugere-se que a succinilcolina seja evitada em pacientes que tenham fatores de risco para os efeitos adversos. A tabela 1 resume as principais contraindicações de bula ao uso da succinilcolina.

Tabela 1

O uso do rocurônio na ISR aumentou nas últimas duas décadas, tendo em vista o perfil de segurança favorável. Seu principal efeito adverso é a ocorrência de reações alérgicas ou anafilaxia [7, 8]. Em um cenário de emergência e desconhecimento de dados da história do paciente (comorbidades e diagnóstico), optar pelo rocurônio é uma escolha segura.

Alguns profissionais podem ter receio de usar o BNM durante a ISR por conta da possibilidade de não conseguirem intubar e não conseguirem ventilar o paciente (não intubo, não ventilo ou NINO). Esta preocupação não justifica evitar o BNM, por algumas razões:

• Este é um cenário raro na prática clínica, com incidência de 3,9 para cada 1000 intubações na emergência [9]. A diretriz da SCCM considera que os benefícios do uso do BNM superam os riscos de um evento com baixa incidência [5].
• Mudanças na técnica do procedimento, como posicionamento, pré-oxigenação e o próprio uso do BNM têm melhorado a eficácia e segurança da ISR.
• A dose de sedativo utilizada na ISR já é suficiente para reduzir o drive respiratório e deixar o paciente hipopneico ou apneico.
• Caso o BNM não seja feito e ocorra uma situação de NINO, a necessidade de uma intervenção para a via aérea ainda existe. A condição original que motivou a intubação continua presente e não foi resolvida. Confiar em alguma atividade respiratória residual e perseverar em uma laringoscopia subótima que já falhou pode atrasar a terapia adequada, como dispositivos extraglóticos (se ainda não tiverem sido tentados) ou via aérea cirúrgica.

Quando se prevê uma via aérea difícil, pode ser utilizada uma técnica de intubação acordada [10]. Várias técnicas são descritas para uma intubação acordada, tendo todas em comum o fato de a intubação ocorrer enquanto o paciente está respirando, utilizando anestésicos tópicos e/ou algum grau de sedação, geralmente com um fibroscópio ou videolaringoscópio [11, 12]. Um BNM não é utilizado nessas técnicas. Nem toda via aérea difícil precisa de intubação acordada, sendo a ISR utilizada em muitos casos. A intubação acordada deve ser considerada quando o operador mais experiente avalia que não vai conseguir intubar e ventilar, a intubação não é extremamente urgente permitindo tempo para planejamento e alguém de equipe é capacitado para tal, especialmente se o paciente não é capaz de tolerar breves segundos de hipoxemia.

A dose de succinilcolina para ISR é de 1,0 - 1,5 mg/kg. O tempo de latência até o início de efeito é de aproximadamente 45 segundos. Doses menores (0,6 mg/kg) podem ser utilizadas em pacientes instáveis ou críticos, fornecendo condições satisfatórias de intubação. A duração da paralisia é em torno de 6 a 10 minutos [13]. Em pacientes obesos, é sugerido utilizar o peso real para cálculo da dose [14].

Não há dados acerca da segurança de doses repetidas, em cenários onde haja dificuldades durante a intubação. Caso o procedimento exceda o tempo de bloqueio da succinilcolina e sejam necessárias múltiplas doses (a depender do tempo da intercorrência), é válido considerar o uso do rocurônio, já que este fornece um tempo de bloqueio superior.

Existe controvérsia em relação à dose ideal de rocurônio na ISR. Uma revisão da Cochrane indica equivalência nas doses entre rocurônio 0,9-1,2 mg/kg e succinilcolina 1 mg/kg, quanto à chance de intubação em primeira tentativa [15]. Entretanto, doses de 0,6 - 0,7 mg/kg foram inferiores quando comparadas à succinilcolina 1 mg/kg. Como uma ampola de rocurônio tem 50 mg no total, em adultos com mais do que 55 kg, seria necessário mais do que uma ampola para atingir o bloqueio comparável à succinilcolina.

Essa revisão não incluiu um estudo publicado em 2022 que identificou maior sucesso na intubação em primeira tentativa para doses ≥ 1,4 mg/kg [16]. Doses acima de 1,2 mg/kg ainda não figuram como recomendação em diretrizes, mas este estudo sugere que doses maiores do que as usualmente recomendadas podem ser necessárias para criar condições de intubação equivalentes à succinilcolina. Em pacientes obesos, a dose do rocurônio pode ser calculada pelo peso ideal.

O tempo até a paralisia muscular com rocurônio depende da dose utilizada, porém costuma ser maior do que o da succinilcolina. A duração de ação da paralisia pelo rocurônio é de 73 minutos em média. Para evitar paralisia muscular com preservação da consciência, é obrigatória a associação de sedação após o procedimento.

O rocurônio dispõe de antídoto, o sugamadex. Ele é mais utilizado na anestesia, por promover uma rápida e eficiente reversão do bloqueio neuromuscular. O papel no cenário de emergência é de permitir um exame neurológico precoce após a intubação com rocurônio, especialmente em casos de trauma craniano, AVC e estado epiléptico [17, 18].

Quando o início dos sintomas é desconhecido, porém o quadro foi reconhecido a menos de 4,5 horas, deve-se utilizar a avaliação por ressonância magnética para avaliar se ainda assim existe indicação de trombólise. Esses pacientes devem ser submetidos à RM conforme o protocolo do estudo WAKE-UP [2]. Por mais que a disponibilidade de RM seja limitada, conhecer essa alternativa é importante para que pacientes com possibilidade de tratamento possam ser encaminhados para serviços de referência.

A avaliação é baseada em duas sequências da RM:

• Difusão (ou DWI, de diffusion weighted imaging): primeira sequência a se alterar em casos de AVC agudo, dentro dos primeiros minutos. No AVC, o achado esperado é a restrição à difusão no território da artéria acometida.
• FLAIR (de fluid attenuated inversion recovery): sequência que se altera após algumas horas do início dos sintomas. Cerca de 30 a 50% terão alteração após 4 horas do início dos sintomas e praticamente todos os pacientes terão alteração presente após 7 horas [3].

Os pacientes com horário do início dos sintomas desconhecido elegíveis à trombólise são aqueles que chegam ao hospital em menos de 4,5 horas do reconhecimento dos sintomas e apresentam difusão alterada com FLAIR normal.

Em caso de pacientes que chegam ao hospital após 4,5 horas do início dos sintomas, há ainda uma possibilidade de indicação de trombólise baseada nos estudos EXTEND e ECASS-4 [4, 5]. Nesses trabalhos, foram utilizados métodos de neuroimagem avançada utilizando análise de perfusão. O EXTEND utilizou um protocolo de TC, enquanto o ECASS-4 utilizou a RM. A análise utilizada por esses estudos foi a partir de softwares específicos de interpretação entre o volume de infarto (core isquêmico) e a área de penumbra. Os pacientes elegíveis para trombólise eram os que possuíam pequeno volume de infarto em comparação à área de penumbra (mismatch).

Fluxograma 1

Esses recursos de neuroimagem avançada não são disponíveis na maioria dos hospitais brasileiros. No entanto, pacientes que não seriam elegíveis a terapias de reperfusão habituais devem ser transferidos para centros de referência com essas possibilidades de tratamento.

A dose total de alteplase para trombólise no AVC é de 0,9 mg/kg, sendo 10% da dose total em bolus IV durante 1 minuto e os outros 90% da dose total IV durante 1 hora. A dose máxima é de 90 mg.

Ex: paciente de 80 kg - Dose total: 72 mg (7 mg em bolus IV durante 1 minuto seguido de 65 mg em bomba de infusão em 1 hora).

Saiba como é a apresentação do medicamento e como realizar a diluição de maneira correta no vídeo abaixo.

Durante a infusão do trombolítico, o paciente deve ser mantido em ambiente com monitorização contínua (UTI, unidade de AVC ou sala de emergência). O trombolítico deve ser administrado em um acesso venoso calibroso e exclusivo para a alteplase.

Os principais pontos de atenção são a pressão arterial e a pontuação na escala de NIHSS. O descontrole da pressão arterial é o principal fator relacionado a sangramentos intracranianos associados à trombólise. A avaliação seriada da escala de NIHSS é uma forma de sistematizar o exame neurológico, permitindo a identificação precoce de piora clínica que pode ser decorrente de sangramento associado à trombólise.

Deve-se registrar as pontuações da escala de NIHSS e a pressão arterial do paciente em cada horário desde o início da infusão do trombolítico. O acesso venoso da alteplase deve ser exclusivo para essa droga, pois outras infusões no mesmo acesso podem atrapalhar a administração contínua necessária para a trombólise.

Tabela 3

A tenecteplase (TNK) é alvo de muitos estudos recentes para trombólise em AVC. Além de ser mais uma opção no tratamento, a TNK é um fármaco mais específico para fibrina, com sinalização em alguns artigos de melhor desempenho em oclusão de grandes vasos [6]. Outra vantagem é a administração em bolus, que é mais adequada para o ambiente de emergência [7]. Isso evita problemas de interrupção de administração por perda de acesso ou mau funcionamento das bombas de infusão, comumente vistos com a alteplase.

Recentemente, foi publicado o estudo TRACE-2, envolvendo 1430 pacientes em 53 centros da China [8]. O estudo foi desenhado para demonstrar não-inferioridade da TNK frente à alteplase em pacientes com AVCi elegíveis para trombólise intravenosa, mas inelegíveis para trombectomia mecânica.

Os pacientes foram randomizados para o grupo TNK 0,25 mg/kg (dose máxima 25 mg) ou alteplase 0,9mg/kg (dose máxima 90 mg) com desfecho primário de funcionalidade em 90 dias (escala de Rankin modificada de 0 a 1). A TNK teve sucesso em se mostrar não-inferior à alteplase e não houve diferença significativa entre mortalidade ou sangramentos intracranianos sintomáticos.

O TRACE-2 se junta a estudos já publicados como AcT para consolidar a não inferioridade da TNK no tratamento o AVC isquêmico dentro das 4,5 h do início dos sintomas [9]. Esse tema deve surgir como novidade nas próximas diretrizes, mas ainda faltam etapas para início do uso clínico no Brasil. As principais são a regulamentação da ANVISA e a chegada das ampolas com dosagem específica para o uso.