O diagnóstico clínico pode ser realizado baseado na apresentação sindrômica clássica de erupções vesiculares dolorosas orais ou genitais. A abordagem sindrômica para diagnóstico e tratamento na população geral é um método validado e preconizado pelo Ministério da Saúde e OMS [6, 7].

Em apresentações clínicas atípicas pode ser necessário confirmar o diagnóstico com exames complementares. A reação em cadeia de polimerase em tempo real (PCR) é um exame molecular de detecção do HSV por meio de swab da ferida. Possui especificidade próxima a 100% e sua sensibilidade é melhor em lesões mais recentes (< 5 dias), idealmente ainda em fase de vesículas [8].

O esfregaço com coloração de Tzanck consegue demonstrar as alterações citopáticas do HSV em raspado de lesões genitais ativas, no entanto, possui sensibilidade de 60 a 80%. O esfregaço de Tzanck não diferencia o efeito citopático do HSV e do vírus varicella-zoster [9, 10].

A sorologia para HSV tem papel controverso. O IgM para HSV não possui utilidade diagnóstica. O IgG para o HSV1 não é recomendado, já que a maioria da população possui anticorpos adquiridos pela infecção por via oral durante a infância. Contudo, para HSV2 há duas possíveis utilidades da sorologia:

• Em um episódio compatível com herpes em que há dúvida diagnóstica, a positivação do IgG para HSV2 12 semanas após o quadro sugere o diagnóstico [7]
• Em episódios recorrentes ou atípicos com exame molecular negativo, um IgG para HSV2 positivo reforça a hipótese de infecção

Não se sabe quanto tempo os títulos de anticorpos permanecem positivos após a infecção [11]. O rastreio com sorologia para HSV na população geral não é recomendado [12].

O tratamento antiviral sistêmico é recomendado para a maioria dos pacientes com sintomas agudos, seja em primoinfecção ou reativação. O benefício é de controle parcial dos sintomas e redução da duração dos episódios, principalmente se iniciado nas primeiras 72 horas. Há três antivirais aprovados: aciclovir, valaciclovir e famciclovir. Todos têm eficácia similar, porém não conseguem erradicar os vírus latentes [12-14].

No SUS, o aciclovir é a medicação recomendada e disponível em comprimidos de 200 mg. O uso de outros antivirais (valaciclovir e famciclovir) permite melhor comodidade posológica, porém com custos mais elevados. O tratamento pode ser realizado na primoinfecção, reativação e para supressão contínua. As doses e durações são diferentes conforme a indicação (tabela 2).

Tabela 2

O tratamento antiviral tópico (pomada de aciclovir) não possui benefício clínico e não é recomendado [15, 16].

A maioria dos indivíduos apresenta ao menos um episódio de recorrência após a primoinfecção. As principais diretrizes consideram como herpes recorrente quando há mais de 4 a 6 episódios por ano [7, 12, 15]. O herpes labial recorrente é comum, com prevalência estimada de 18 a 37% na população geral [16].

A terapia antiviral para os casos de recorrência pode ser feita de duas formas: tratamento episódico e tratamento supressivo crônico. A tabela 2 resume as opções. Enquanto o tratamento episódico reduz intensidade e duração dos sintomas em cada reativação, o tratamento supressivo contínuo consegue reduzir a frequência das recorrências. Estima-se uma redução de 70 a 80% dos episódios com a terapia supressiva crônica, com melhor qualidade de vida em comparação ao tratamento episódico. O tratamento contínuo parece se manter ativo a longo prazo, com raros episódios de emergência de resistência. Não é necessário monitorar eventos adversos por serem drogas extremamente seguras, conforme diretriz do CDC [12, 17].

A escolha entre os dois esquemas deve ser feita em conjunto com o paciente, considerando o impacto na qualidade de vida em cada episódio. Se ocorrerem mais de 6 episódios por ano, a supressão crônica deve ser considerada. A decisão de manter o tratamento deve ser reavaliada anualmente.

O uso de BB pode estar associado à exacerbação de broncoespasmo em pacientes com asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) através do bloqueio dos receptores β₂. Essa preocupação motivou diversos estudos sobre o tema, especialmente em pacientes com DPOC, já que estes pacientes estão em uma demografia com sobreposição de comorbidades cardiovasculares que se beneficiam do uso de BB.

As evidências atuais indicam que, havendo indicação clara de benefício de BB, esses medicamentos não devem ser contraindicados pelo risco de broncoconstrição e piora da função pulmonar. Uma metanálise de estudos observacionais publicada em 2014 avaliou o uso de BB em pacientes com DPOC e encontrou redução de mortalidade geral e cardiovascular nos pacientes em uso de BB [6].

A atualização de 2024 do Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease reforça que BB devem ser usados em pacientes com DPOC que possuam indicação cardiovascular aprovada. Nesses casos, o documento favorece o uso de BB cardiosseletivos [7].

A diretriz da Sociedade Internacional de Hipertensão indica que o tratamento de escolha da hipertensão em pacientes com DPOC seja o mesmo da população geral (bloqueadores de receptor da angiotensina, bloqueadores do canal de cálcio e/ou diuréticos). Os BB cardiosseletivos podem ser usados em populações com indicação de BB (como na doença arterial coronariana e insuficiência cardíaca) [8].

Análises secundárias de estudos que avaliaram os BB β₁-seletivos em pacientes com DPOC e doenças cardiovasculares encontraram redução de exacerbações de DPOC [6, 9]. Contudo, o estudo BLOCK COPD de 2020 mostrou achados contrários. Esse estudo avaliou a segurança do metoprolol em pacientes com DPOC que não tinham motivo cardiovascular para usar BB [10]. O estudo foi interrompido precocemente, por futilidade e preocupações com segurança. Foram acompanhados mais de 500 pacientes por cerca de sete anos. Não houve diferença no tempo para a primeira exacerbação de DPOC entre pacientes em uso de metoprolol ou placebo. Porém, aqueles em uso de metoprolol tiveram maior risco de exacerbações com necessidade de hospitalização.

As incertezas sobre o risco de broncoespasmo e complicações respiratórias com BB motivaram a realização do BICS, um novo estudo sobre essa questão em pacientes com DPOC.

O BICS foi um estudo randomizado, duplo cego, controlado por placebo, realizado no Reino Unido [1]. Os autores avaliaram o uso de bisoprolol em pacientes com DPOC com obstrução pelo menos moderada do fluxo aéreo (VEF1/CVF < 0,7 e VEF1 < 80% do predito) e pelo menos duas exacerbações da doença no último ano (tabela 1). O estudo excluiu indivíduos que tinham indicação de uso do BB por alguma indicação (como ICFER ou doença coronariana).

Tabela 1

O desfecho primário avaliado foi o número de exacerbações de DPOC com necessidade de corticoide sistêmico e/ou antibióticos, com a hipótese de que o bisoprolol poderia reduzir o número de exacerbações. Foram randomizados 258 pacientes para o placebo e 261 para o bisoprolol (em dose inicial de 1,25 mg/dia até o máximo de 5 mg/dia).

Após um acompanhamento de 52 semanas, não foi observada diferença no desfecho primário entre os grupos. Também não houve diferença em eventos adversos graves.

Apesar de não ter comprovado a hipótese, o estudo não encontrou sinais deterioração de DPOC com bisoprolol, com segurança similar ao placebo. Esses achados reforçam as recomendações das metanálises e diretrizes quanto à segurança do uso de BB em pacientes com DPOC. Porém, se opõem à conclusão do BLOCK COPD realizado em 2020. Os autores ressaltam três aspectos que podem explicar as diferenças:

• No BLOCK COPD, a população selecionada tinha doença mais grave (maior prevalência de uso de oxigenoterapia domiciliar e menor VEF1).
• Antagonistas muscarínicos de longa ação foram usados com menor frequência no BLOCK COPD. Alguns estudos sugerem que essa classe de broncodilatadores é superior às demais em prevenção de exacerbações e hospitalizações por DPOC [11-13].
• Apesar de ambos os BB estudados serem β₁-seletivos, o bisoprolol é ainda mais β₁-seletivo que o metoprolol.

Além dos BB, outros medicamentos podem causar broncoespasmo e piorar sintomas na DPOC ou em outras comorbidades. Os inibidores da enzima conversora de angiotensina são frequentemente relacionados a sintomas respiratórios, especialmente a tosse. Porém, também estão associados a asma e broncoespasmo [14].

Anti-inflamatórios e aspirina podem estar relacionados a broncoespasmo, pois aumentam a síntese de eicosanoides e leucotrienos [15]. Intolerância a aspirina acontece em 10 a 15% dos pacientes com asma [16, 17].

Existe risco de indução de broncoespasmo com administração de medicamentos inalatórios. O tópico de antibióticos inalatórios revisa o assunto.