O estudo PREOXI foi um ensaio clínico randomizado que comparou a VNI e máscara de oxigênio como métodos de pre-oxigenação para intubação de sequência rápida (ISR) [1]. Os pacientes eram adultos submetidos a ISR no departamento de emergência ou na UTI. O desfecho avaliado foi incidência de hipoxemia, definida como saturação menor ou igual a 85% ocorrendo após a infusão do sedativo até dois minutos após a intubação orotraqueal.

De um total de 4460 pacientes que entraram no critério de inclusão, apenas 1300 foram randomizados. Residentes ou fellows realizaram 85% das intubações. Outras características do estudo, incluindo os motivos de exclusão e características da intubação, estão na tabela 1.

Tabela 1

Houve diferença no desfecho primário favorecendo a VNI. Hipoxemia ocorreu em 9,1% dos pacientes do grupo VNI contra 18,5% no grupo máscara de oxigênio (diferença de -9,4%, IC 95% de -13,2% - 5,6%, p < 0,001). Ocorreu uma parada cardiorrespiratória no grupo VNI e sete no grupo máscara de oxigênio. Não houve diferença significativa em eventos aspirativos.

Uma das críticas ao trabalho é o fornecimento de pressão positiva entre a administração do sedativo e a laringoscopia. No grupo VNI, 88% receberam pressão positiva, contra 31% no grupo máscara de oxigênio (tabela 1). Isso pode ter aumentado a ocorrência de hipoxemia no grupo máscara de oxigênio, favorecendo a VNI. O mesmo grupo de pesquisa do PREOXI publicou em 2019 o estudo PreVent [4], mostrando redução de hipoxemia sem aumento de eventos aspirativos com ventilações aplicadas com o dispositivo bolsa válvula máscara entre o sedativo e a laringoscopia.

O grande número de pacientes elegíveis, porém excluídos, mostra que os resultados não podem ser aplicados a todos. Os que estavam agitados poderiam ter realizado intubação em sequência atrasada [5].

Apesar das críticas, os resultados colocam a VNI como o método que fornece a pré-oxigenação de melhor qualidade desde que existam condições para a sua aplicação. Considerando o uso racional de recursos, será que todos os pacientes precisam dessa técnica? Como seria o desempenho da VNI quando comparada ao cateter nasal de alto fluxo? Essas ainda são perguntas sem respostas.

O BLING III foi um ensaio clínico randomizado que selecionou 7202 pacientes internados em UTI com diagnóstico sugestivo de sepse nas últimas 24 horas e que iniciaram tratamento com meropenem ou piperacilina com tazobactam. Foram incluídas 104 UTIs de sete países diferentes, sem cegamento. O grupo intervenção recebeu antibioticoterapia em infusão contínua, enquanto o grupo controle em infusão intermitente.

O desfecho primário avaliado foi mortalidade em 90 dias. Os desfechos secundários foram mortalidade em UTI ou durante internação hospitalar, aquisição de bactérias multi-resistentes ou infecção por Clostridioides difficile. Também foi avaliada a cura clínica, considerada como término do tratamento antimicrobiano em 14 dias sem necessidade de iniciar novo curso de antibioticoterapia após 48 horas.

Os principais sítios de infecções foram pulmonares (59,5%), intra-abdominal(13%) e corrente sanguínea (8%). A origem da admissão em UTI incluiu sala de emergência (34%), enfermaria (29%), centro cirúrgico após cirurgia de emergência (20,5%) e após cirurgia eletiva (7,5%). A mediana do tempo de internação até começar a randomização foi de 25 horas.

Considerando o desfecho primário, a mortalidade no grupo infusão contínua foi de 24,9% e no grupo intermitente de 26,9%. Essa diferença não teve significância estatística (diferença de -1,9%, IC 95% de -4,9% - 11%, p = 0,08). Já a cura clínica demonstrou significância estatística, sendo maior no grupo infusão contínua (55,7% versus 50%, diferença de 5,7%, IC 95% de 2,4 a 9,1%, p < 0,001). Os outros desfechos secundários foram similares nos dois grupos. Um paciente do grupo infusão contínua apresentou encefalopatia, que foi associada ao meropenem.

Em conjunto com o BLING III, o JAMA também publicou uma nova revisão sistemática e meta-análise comparando infusão estendida/contínua com infusão intermitente para o manejo de pacientes com sepse [4]. Foram 17 estudos randomizados avaliados, incluindo o BLING III. A maioria dos estudos comparou apenas a infusão contínua com a estratégia de doses intermitentes. Meropenem e piperacilina com tazobactam foram os antibióticos mais estudados.

Na avaliação, o uso de antibióticos em infusão contínua foi associado à diminuição de mortalidade em 90 dias. O NNT estimado é de 26. A estratégia também foi associada a maior probabilidade de cura clínica.

Assim como as evidências anteriores, a meta-análise encontrou um efeito não demonstrado nos ensaios clínicos randomizados. Essa diferença pode ocorrer pelo tamanho do estudo, ou seja, se mais pacientes fossem incluídos nos ensaios clínicos, o efeito poderia ser encontrado. Pelo mesmo motivo, o tamanho do efeito deve ser pequeno, já que tantos pacientes são necessários para torná-lo evidente.

O custo de implantar infusão contínua nos hospitais, além do aumento de trabalho de equipes como enfermagem e farmácia, não foram avaliados nos estudos. Essas são considerações importantes ao avaliar a inclusão dessa medida em protocolos institucionais.

O estudo publicado no Journal of Internal Medicine sobre as características clínicas e epidemiológicas da DMTC foi uma coorte retrospectiva francesa multicêntrica, realizada entre 1980 e 2022. Foram incluídos 330 pacientes que preenchiam um dos quatro critérios diagnósticos de DMTC (Sharp, Kasukawa, Alarcon-Segovia e Kahn) e que inicialmente não preenchiam os critérios atuais para outras doenças do tecido conjuntivo [1].

A média de idade ao diagnóstico foi de 35 anos, com 88% dos pacientes sendo mulheres caucasianas. O tempo médio entre o primeiro sintoma e o diagnóstico de DMTC foi de 10 meses.

A apresentação clínica inicial da DMTC geralmente inclui sintomas inespecíficos como febre baixa, artralgia e fadiga [4]. Com o tempo, desenvolvem-se sintomas mais específicos, que afetam diversos sistemas. Os sintomas mais prevalentes foram fenômeno de Raynaud (91%), artralgias (83%), dactilite (46%) e mialgias (31%) [1]. O tópico "Fenômeno de Raynaud - Tratamento e Inibidores da Fosfodiesterase 5" explica mais detalhes sobre dessa condição. Características clínicas menos comuns foram hipertensão pulmonar (3,0%) e neuralgia do trigêmeo (3,3%). Porém, estes sintomas estão presentes em alguns critérios diagnósticos.

Existem cinco critérios diagnósticos e não há consenso sobre qual deles utilizar. Todos consideram a presença de anticorpos U1-RNP como critério obrigatório. O anticorpo também é encontrado em 13% dos pacientes com LES, 10% com esclerodermia e até em indivíduos saudáveis. A distinção entre U1-RNP e outros anticorpos, como os anti-Sm, é um desafio devido à reatividade cruzada e ausência de padronização da técnica dos exames [7]. Aproximadamente 20% dos pacientes com DMTC apresentam anti-dsDNA e anti-Sm, dificultando a distinção entre DMTC e LES [4, 8]. Os critérios diagnósticos estão descritos na tabela 2.

Tabela 2

O critério mais recente é baseado em uma coorte japonesa publicada em 2019. Esses critérios são divididos em manifestações comuns, manifestações imunológicas, envolvimento orgânico característico e manifestações de sobreposição [9]. Além de apresentarem maior sensibilidade diagnóstica (90,6%), trazem a consideração importante de cautela diagnóstica quando o paciente apresenta anticorpos anti-DNA, anti-scl70 ou anti-RNA, pois são específicos de outras doenças reumatológicas.

Outros dados da coorte francesa em relação ao curso clínico da doença mostram que parte dos pacientes inicialmente com o diagnóstico de DMTC evoluem com critérios de uma doença do tecido conjuntivo específica [1]. Em um acompanhamento médio de 8 anos, 26% dos pacientes evoluíram com critérios de uma doença do tecido conjuntivo específica nos primeiros 5 anos, principalmente LES ou esclerose sistêmica. Esses pacientes foram chamados de progressores. Sintomas mais associados à progressão incluíram aumento da parótida (para Sjogren) e alterações na capilaroscopia e doença intersticial (para esclerose sistêmica). Não foi encontrado nenhum fator preditivo para progressão para LES.

Após o diagnóstico, alguns especialistas recomendam a realização de exames para identificar apresentações associadas à maior gravidade da doença: doença pulmonar intersticial e hipertensão pulmonar. Provas de função pulmonar são importantes para detectar sinais de doença intersticial pulmonar, como redução da capacidade vital forçada (CVF) e da capacidade pulmonar total (CPT), além da difusão de monóxido de carbono reduzida [4]. Outros exames incluem tomografia pulmonar de alta resolução e ecocardiograma, ambos visando detectar alterações de doença intersticial e hipertensão pulmonar. A capilaroscopia periungueal ajuda a avaliar o risco de desenvolvimento de úlceras digitais e de hipertensão arterial pulmonar [4, 10].

O tratamento de DMTC é individualizado conforme a manifestação clínica [11]. A estratégia de imunossupresão é derivada dos estudos com outras doenças inflamatórias do tecido conjuntivo. Corticoides e outros imunossupressores são a terapia habitual. Para doença intersticial grave, sugere-se ciclofosfamida. Quando presente, recomenda-se o tratamento sintomático do fenômeno de Raynaud [6]. O tópico "Fenômeno de Raynaud - Tratamento e Inibidores da Fosfodiesterase 5" revisa o tratamento dessa condição.

O prognóstico de DMTC varia conforme as apresentações da doença. A taxa de mortalidade varia de 3% a 10% e os resultados da coorte francesa identificaram hipertensão pulmonar e doença pulmonar intersticial como as principais causas de morte. Em comparação com os pacientes que evoluem para outra doença do tecido conjuntivo, os que permanecem com o diagnóstico de DMTC tem melhor prognóstico, pois atingem maiores taxas de remissão (52% vs 26%) [1].