O exame de imagem tem um papel central na dor abdominal aguda hoje. A tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste é o exame de escolha para a maioria dos pacientes [8]. Gestantes e pacientes com suspeita de colecistite devem fazer ultrassonografia inicialmente [9].

O uso de contraste intravenoso é necessário para um bom desempenho da TC. A realização de TC sem contraste está associada a redução de 30% na acurácia diagnóstica do exame [10]. O risco de nefropatia associada ao contraste é baixa e os pacientes com maior risco são também aqueles com maior probabilidade de doença intra-abdominal identificável por TC [11, 12]. Veja mais sobre contraste e lesão renal no tópico "Nefropatia por Contraste". O contraste oral não faz parte da avaliação de rotina e a TC pode ser feita habitualmente sem contraste oral sem prejuízo [12].

O American College of Radiology (ACR) propõe uma abordagem baseada na localização da dor [11, 13-16]. As recomendações de maneira resumida estão dispostas na tabela 1. O recomendado é que o laudo esteja disponível em até duas horas. Atraso rotineiro para a disponibilidade do laudo além desse período está associado a pior prognóstico [17].

Tabela 1

Apesar do grande auxílio no diagnóstico, os exames de imagem devem ser usados com critério. O uso excessivo de TC de abdome expõe os pacientes a radiação, aumenta o tempo de permanência e os custos e não resulta em melhorias claras no cuidado [18]. Como exemplo, em um paciente jovem com dor epigástrica em queimação e sintomas de doença do refluxo sem fatores de risco, em que doenças biliopancreáticas e síndrome coronariana são improváveis (o que costuma requerer exames laboratoriais e eletrocardiograma), os exames de imagem não são recomendados de imediato. Uma tentativa de tratamento empírico é razoável antes de uma investigação adicional. 

A presença de diarreia diminui a chance de que a imagem altere a conduta. Um estudo retrospectivo demonstrou que a TC alterou a conduta em 53% dos casos de dor abdominal sem diarreia, porém a conduta foi alterada em apenas 11% dos casos de dor abdominal com diarreia [19]. Portanto, um paciente com diarreia não inflamatória que predomina em relação à dor, especialmente com fatores sugestivos de gastroenterite (como viagem recente ou sintomas em contatos próximos), pode ser conduzido sem exame de imagem inicialmente.

A ausência ou atraso na avaliação pelo médico cirurgião está envolvida em muitos casos de eventos adversos na dor abdominal aguda [20]. O momento ideal para solicitar a avaliação e o tempo até que ela seja realizada não é padronizado e depende das condições clínicas e da suspeita diagnóstica.

Na apendicite, um atraso próximo de 72 horas está associado a piores desfechos [21]. Na colecistite aguda, o tempo ideal para a colecistectomia é em até 48 horas da admissão [22]. A isquemia mesentérica é ainda mais sensível ao tempo, com piores desfechos se a cirurgia for atrasada em mais de 6 horas ou a avaliação for retardada por mais de 24 horas [23]. De uma maneira geral, pacientes idosos, com sinais de irritação peritoneal e cirurgias prévias também devem ter uma avaliação precoce [24].

O exame de urina é solicitado com frequência na dor abdominal, especialmente em mulheres. Contudo, qualquer doença inflamatória próxima ao trato urinário pode gerar leucocitúria, sendo essa uma pista falsa em muitos casos. Alterações no sedimento urinário (hematúria e leucocitúria) podem estar presentes em 20 a 48% dos pacientes com apendicite e dilatação pielocalicial à direita [25, 26]. Hematúria pode estar presente em até 87% dos pacientes com aneurisma de aorta abdominal roto [27].

Muitas condições além de pancreatite podem elevar a lipase em níveis maiores que três vezes o limite superior da normalidade [28]. Lesão renal, neoplasias hepatobiliares e gastrointestinais, úlcera péptica e perfuração de víscera oca estão entre as causas de elevação de lipase. O d-dímero, que pode ser solicitado em condições graves indiferenciadas, pode elevar em síndromes aórticas agudas [29, 30].

A presença de líquido livre abdominal pode ter significado clínico, como em uma mulher jovem com dor abdominal sugerindo gravidez ectópica rota. Contudo, esse achado pode estar presente em pacientes saudáveis e levar a erros diagnósticos na dor abdominal [31]. Um exemplo é o relato de uma mulher jovem com dor abdominal, choque e sangramento vaginal, em que o achado de líquido livre fixou a suspeita diagnóstica em gravidez ectópica, quando a paciente tinha anafilaxia e o exantema foi ignorado [32].

O tratamento combinado de macrolídeos e beta-lactâmicos é recomendado pela diretriz brasileira, americana e europeia de pneumonia em pacientes hospitalizados [8, 9]. Nesse cenário, revisões sistemáticas e meta-análises de estudos observacionais sugerem diminuição de mortalidade com a adição do macrolídeo em comparação à monoterapia com beta-lactâmicos [10-12]. 

Em janeiro de 2024, o Lancet Respiratory Medicine publicou um ensaio clínico randomizado, controlado com placebo, com 278 pacientes hospitalizados por pneumonia [1]. Foi comparada terapia com beta-lactâmico contra beta-lactâmico com claritromicina. O desfecho primário de diminuição de sintomas respiratórios foi melhor no grupo da terapia combinada (diferença 29.6% [95% IC 17.7-40.3]; odds ratio 3.4 [95% IC 2.06-5.63]; p < 0.0001). Como desfecho secundário, não houve diferença com significância estatística em mortalidade, sendo 26% no grupo placebo e 20% no grupo intervenção. 

Em pacientes com pneumonia grave, estudos observacionais sugerem menor mortalidade com o uso de beta-lactâmico e macrolídeo. Esse efeito não parece ser associado à cobertura de atípicos, já que a diferença ocorre em pacientes com bacteremia por Streptococcus pneumoniae [13, 14]. Além disso, os macrolídeos têm ação contra Legionella spp, outra bactéria causadora de pneumonia grave. 

Tabela 2

Para pacientes ambulatoriais com pneumonia, a diretriz americana sugere adicionar um macrolídeo à terapia com beta-lactâmico em pacientes com alto risco (tabela 2). Estudos randomizados, entretanto, sugerem que a adição de macrolídeos não muda desfechos em pacientes ambulatoriais [15]. No Brasil, a monoterapia com macrolídeo não é recomendada devido ao aumento de resistência do Streptococcus pneumoniae.

A diretriz americana de diarreias infecciosas sugere o uso de macrolídeos para tratamento de diarreia do viajante [15]. Azitromicina foi semelhante a fluoroquinolonas em cura clínica em estudos randomizados [16]. Com o surgimento de Campylobacter resistente a fluoroquinolonas e a facilidade da posologia, a azitromicina é uma opção terapêutica para diarreias infecciosas.

Em infecções sexualmente transmissíveis, os macrolídeos são recomendados no tratamento de Chlamydia trachomatis e na terapia empírica para uretrite [17]. Também fazem parte do tratamento de Mycoplasma genitalium e são alternativa para o tratamento de sífilis, apesar da possibilidade de resistência. 

Os macrolídeos tem aplicação no tratamento de doenças respiratórias crônicas. Na DPOC, podem ser considerados em pacientes já com tripla terapia que mantém exacerbações. É recomendada azitromicina 500 mg três vezes por semana por um ano para diminuição de exacerbações. Veja mais sobre o tratamento de DPOC em "Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - GOLD 2023". Os macrolídeos também podem ser usados em pacientes com fibrose cística e bronquiectasias [18].