O impacto de DPOC não diagnosticado é grande e predomina em países de baixa e média renda [7]. Apesar disso, as evidências não apoiam o rastreio populacional de DPOC com espirometria e essa estratégia não é recomendada pelo United States Preventive Service Task Force [8]. Um dos argumentos contrários ao rastreio é que as intervenções para pacientes com obstrução leve ao fluxo de ar não parecem ter benefício. Além disso, pacientes com obstrução leve ao fluxo de ar, mas que são assintomáticos e não são tabagistas ativos, não apresentam a mesma queda progressiva de função pulmonar que pacientes sintomáticos ou tabagistas [9].

Por outro lado, existe evidência que a busca ativa de casos pode resultar em melhores desfechos [10]. A busca de casos seria uma estratégia mais direcionada do que o rastreio, focada em pessoas sintomáticas ou com risco aumentado para DPOC. Nesse sentido, dois grupos de interesse são: os pacientes elegíveis para rastreio de câncer de pulmão e os pacientes com anormalidades na TC de tórax. O rastreio de câncer de pulmão é recomendado em pessoas entre 50 e 80 anos com carga tabágica de pelo menos 20 maços/ano que são tabagistas ativas ou que pararam de fumar nos últimos 15 anos [11]. Anormalidades nos exames de imagem incluem enfisema, sinais de aprisionamento aéreo, espessamento das paredes brônquicas e impactação mucosa. O GOLD recomenda a espirometria direcionada para esses grupos para busca de casos de DPOC.

O GOLD 2024 dedica um subtópico para a contagem de eosinófilos na periferia. A contagem de eosinófilos se correlaciona com exacerbações futuras e com a capacidade do corticoide inalatório (ICS) de reduzir essas exacerbações [12]. Os valores para guiar a avaliação são os seguintes:

• Exacerbações e > 300 eosinófilos/microL: resposta boa ao ICS é provável. Deve-se considerar como terapia inicial o ICS associado a beta agonista e antimuscarínico de longa ação (LABA e LAMA), preferencialmente em um único inalador. A retirada de ICS nessa população aumenta o risco de exacebações [13]. 
• Exacerbações e valores entre 100 e 300 eosinófilos/microL: resposta boa ao ICS é possível. Deve-se considerar acrescentar um ICS se o paciente persiste com exacerbações a despeito da terapia com LABA e LAMA.
• Exacerbações e < 100 eosinófilos/microL: baixa probabilidade de benefício com ICS e maior chance de complicações infecciosas, como pneumonia.

A contagem de eosinófilos pode variar durante uma exacerbação [14]. Eosinopenia é comum em exacerbações e se correlaciona com piores desfechos [15]. O ideal é aguardar a estabilização clínica para avaliar os eosinófilos.

Anormalidades do interstício pulmonar (AIP) são definidas como o achado incidental de alterações intersticiais não dependentes da gravidade em pelos menos 5% da área de uma zona pulmonar (superior, média e inferior) em um paciente sem o diagnóstico de uma intersticiopatia [16]. As anormalidades incluem opacidades em vidro fosco ou reticulares, bronquiectasias de tração, distorção arquitetural, faveolamento e cistos não enfisematosos. Um estudo encontrou uma prevalência de AIP de 10% em pacientes com DPOC [17]. Desses pacientes, metade preenchia critérios para uma intersticiopatia, definida como AIP e pelo menos um dos seguintes: presença de fibrose definitiva na TC, CVF pós-broncodilatador < 80% do predito e DLCO < 70% do predito após ajuste para enfisema. Esses pacientes têm pior prognóstico e devem ser encaminhados para avaliação especializada. Veja mais sobre o tratamento de fibrose pulmonar idiopática no tópico "Tratamento da Fibrose Pulmonar Idiopática". 

Existem pelo menos 22 tipos de dispositivos inalatórios. Apesar do número elevado, em geral os dispositivos são variações de três tipos: inaladores dosimetrados ("bombinhas") com ou sem espaçadores, inaladores de névoa úmida e inaladores de pó seco. Os inaladores dosimetrados e de névoa úmida necessitam de uma respiração longa e profunda, enquanto os inaladores de pó seco precisam de uma inspiração forte e rápida. Não existe um dispositivo que seja superior aos outros para todos os pacientes [18].

Pico expiratório forçado subótimo e erros na técnica inalatória estão associados a maior utilização do sistema de saúde e maiores custos [19]. Um estudo brasileiro encontrou que mais de 90% dos pacientes com asma ou DPOC cometem pelo menos um erro ao usar dispositivos inalatórios [20]. Estudos internacionais também mostram que esse é um problema comum [21]. Idade avançada e baixa escolaridade estão associados com erros na técnica inalatória [22].

O uso de espaçador permite que o paciente não precise sincronizar o disparo da medicação com uma inalação prolongada, facilitando o uso. Os inaladores dosimetrados com espaçadores também são uma opção para pacientes que não conseguem uma inspiração rápida para usar o inalador de pó seco adequadamente. Os pacientes devem levar os dispositivos para a consulta e idealmente as unidades de saúde devem ter dispositivos placebo para facilitar a orientação ao paciente. Uma técnica recomendada é a de “ensinar de volta” (teach back), em que o paciente é solicitado a ensinar como o dispositivo deve ser utilizado [23]. As orientações sobre uso adequado parecem perder efeito com o tempo, por isso é recomendado reforçar a técnica correta em toda consulta [24].

O tratamento é dividido em terapia de indução e manutenção (fluxograma 1). A duração do tratamento é variável, mas no geral é realizado por 3 a 6 meses na fase de indução e 3 a 5 anos na fase de manutenção. Em pacientes com resposta incompleta, múltiplas recaídas prévias ou maior dano renal, um tratamento mais prolongado pode ser indicado.

Fluxograma 1

Indução

A terapia de indução consiste na combinação de pulsoterapia com metilprednisolona na dose de 250 a 750 mg por 1 a 3 dias associada a uma segunda droga imunossupressora, como micofenolato mofetil ou ciclofosfamida intravenosa. Após a pulsoterapia com corticoide, é iniciado prednisona na dose de 0,25 a 0,7 mg/kg/dia com desmame gradual para doses menores que 5 mg em 3 a 6 meses. A hidroxicloroquina também deve ser iniciada nessa etapa e mantida durante todo o tratamento. Veja mais em "Hidroxicloroquina nas Doenças Reumatológicas".

Tanto micofenolato quanto ciclofosfamida podem ser utilizados, com a decisão sendo baseada no perfil de efeitos adversos e na disponibilidade das medicações. Se o paciente não apresentar uma resposta renal adequada, o consenso sugere uma nova tentativa de indução, utilizando outro agente indutor. Ou seja, caso o paciente tenha utilizado micofenolato, é sugerida a mudança para ciclofosfamida. 

Outra opção sugerida para os casos que não tiveram resposta é a combinação de terapias, como micofenolato e tacrolimus ou micofenolato e belimumabe. O tacrolimus é preferível se há impossibilidade de uso de ciclofosfamida ou intolerância a maiores doses de micofenolato. O tacrolimus não é recomendado se o paciente possui sinais de microangiopatia trombótica ou creatinina sérica maior que 3 mg/dL. Já o belimumabe é uma opção se há dificuldade no desmame do corticoide, alto risco de progressão para doença renal crônica, alto risco de relapso ou manifestações extra-renais. Não é uma droga amplamente disponível no Brasil.

Caso o paciente ainda não apresente resposta, tendo o diagnóstico confirmado e adesão adequada, a nefrite lúpica é caracterizada como refratária. Nesses casos, o rituximabe está indicado.

Manutenção

A terapia de manutenção é baseada na combinação de hidroxicloroquina associada a MMF ou azatioprina. Se o paciente realizar a indução com MMF, a preferência é continuar a droga também na manutenção. Por outro lado, a azatioprina pode ser utilizada durante a gestação e tem melhor posologia e menos efeitos gastrointestinais. Se houver intolerância ou contraindicações ao uso de MMF ou azatioprina, outras medicações podem ser utilizadas, como inibidores da calcineurina (tacrolimus ou ciclosporina) ou leflunomida.

O tratamento da classe V também envolve etapas de indução e manutenção. A indução é feita com hidroxicloroquina e pulsoterapia com corticoide associado a outro imunossupressor. A manutenção é realizada com hidroxicloroquina associada a azatioprina, micofenolato ou inibidores da calcineurina. Medidas nefroprotetoras, como controle da pressão arterial e drogas antiproteinúricas, têm importância adicional nesses pacientes (fluxograma 2).

Fluxograma 2

A European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) e o Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), ambos em 2024, disponibilizaram suas diretrizes para o manejo de LES e nefrite lúpica [2, 3]. As diretrizes têm recomendações semelhantes, mas existem algumas diferenças em relação ao consenso brasileiro. No EULAR e KDIGO, o alvo do tratamento para a proteinúria após 12 meses é um valor menor que 0,5 a 0,7 g/24 h, diferindo do menor que 0,8 g/24 h do consenso brasileiro. Essa diferença se deve ao fato do consenso brasileiro ter utilizado também um estudo nacional para a definição do corte de proteinúria.

Outra diferença é a indicação de belimumabe, tacrolimus ou voclosporina como opções de primeira linha nas diretrizes internacionais, enquanto o consenso brasileiro limita essas opções terapêuticas para casos de falha. O consenso nacional tomou essa decisão para se adaptar à realidade brasileira, considerando a baixa disponibilidade dessas medicações.