O paciente deve ter realizado um TRE satisfatório para avaliar a aptidão respiratória para extubação. Contudo, mesmo após um TRE bem-sucedido, deve-se sempre avaliar se existe alto risco para falha por insuficiência respiratória, já que a ventilação não invasiva (VNI) após a extubação pode reduzir a probabilidade de falha.

Os critérios de alto risco de insuficiência respiratória após extubação não são consensuais e as diretrizes mencionam doenças cardiopulmonares e outras doenças graves, sem especificá-las [6, 7]. Recomenda-se que pacientes considerados de alto risco recebam VNI preventiva logo após a extubação por um período de 48 horas para reduzir risco de falha. Os estudos que encontraram benefício com essa intervenção utilizaram os seguintes parâmetros como critério de inclusão [6, 8]:

• Idade maior 65 anos ou;
• Qualquer doença cardiovascular (fração de ejeção ≤ 45%, edema pulmonar prévio, cardiopatia isquêmica ou fibrilação atrial) ou;
• Qualquer doença pulmonar (DPOC, síndromes de hipoventilação ou doença pulmonar restritiva) ou;
• Obesidade [9]

Estudos que evidenciaram benefício da VNI neste cenário realizaram mais de 8 horas por dia com uma média de 22 horas de ventilação não invasiva em 48 horas [7, 10]. O cateter nasal de alto fluxo pode ser utilizado entre as sessões de VNI [7, 11].

Outra aplicação da VNI é a estratégia conhecida como "VNI facilitadora". Esta técnica envolve extubação e início imediato da VNI mesmo em pacientes que não passaram no TRE e ainda apresentam necessidade de pressões de suporte baixas (pressões entre 8 a 12 cmH₂O). Esta estratégia pode reduzir tempo de ventilação mecânica sem aumentar riscos e parece mais benéfica em pacientes com DPOC com desmame dificultado (48 a 72 horas de desmame) [12].

Estridor após extubação pode ocorrer em até 10% dos pacientes. A causa mais comum é o edema de laringe e pregas vocais. Outras causas de menor frequência são lesão laríngea pela intubação, presença de secreção espessa e estenose de traqueia [13].

A ocorrência de estridor está associada a alguns fatores de risco vistos na tabela 2 [13-15].

Tabela 2

Em pacientes que apresentem estes fatores, deve-se realizar o teste do cuff leak (ou teste do vazamento do balonete) antes da extubação. O teste tem baixo valor preditivo positivo e deve ser utilizado apenas para o perfil de pacientes acima, para não atrasar o processo de extubação [16, 17].

O teste do cuff leak é feito ao desinsuflar o balonete do tubo traqueal, avaliando a passagem de ar com a ausculta da traqueia ou por meio da observação dos volumes na ventilação mecânica. Ao desinsuflar o balonete, espera-se que ocorra a ausculta da passagem de ar ou que a diferença entre o volume inspiratório e expiratório no ventilador seja maior que 110 mL (ou seja, o volume inspiratório aferido pelo ventilador é maior que o expiratório). Essa diferença de volumes indica a presença de um vazamento ao redor do balonete desinsuflado, sugerindo que existe espaço entre o tubo e a traqueia e a via aérea não está significativamente obstruída. Se não houver ausculta ou a diferença dos volumes for menor que 110 mL, o teste é positivo e há maior risco de estridor após a extubação [18, 19]. 

Em pacientes com cuff leak positivo, recomenda-se o uso de corticoide (metilprednisolona 40 mg) intravenoso 4 horas antes de programar a extubação. Não é recomendado repetir o teste após este período para fazer a extubação. Caso ocorra estridor após a extubação, há recomendação de realizar nova dose de corticoide e adrenalina em nebulização. Em caso de persistência, considerar reintubação. O uso da VNI nestes casos não é recomendado por estar associada a aumento de mortalidade, possivelmente por atrasar a intubação sem acrescentar benefício [14, 20].

Outros parâmetros devem ser avaliados antes da extubação, mas isoladamente não contraindicam o procedimento:

• Uso de droga vasotiva - doses de noradrenalina acima de 0,1 mcg/kg/min, principalmente com sinais de choque, pode estar associada a aumento do risco de falha de extubação [21].
• Jejum - deve ser reservado apenas para pacientes com alto risco de broncoaspiração. Um estudo do Lancet de 2023 encontrou não inferioridade de manutenção da dieta enteral contra jejum de 6 horas em relação ao risco de reintubação e pneumonia [22].

Veja um passo a passo da avaliação da extubação e condutas para pacientes de risco no fluxograma 1.

Fluxograma 1

No momento da extubação, material para suporte de oxigênio e ventilação não invasiva devem ser separados conforme a avaliação de risco. O decúbito do paciente deve ser elevado para mantê-lo sentado e a via aérea baixa e a cavidade oral deve ser aspirada. Em pacientes com risco de estridor, o teste do cuff leak pode ser realizado neste momento, se não foi realizado antes. As fixações do tubo orotraqueal são retiradas, solicita-se para o paciente inspirar profundamente e exalar ou tossir após. No momento da exalação, o balonete é desinsuflado e o tubo retirado em um único movimento. Veja um vídeo sobre os passos da extubação aqui. 

A DILI pode ser dividida em três padrões: hepatocelular, colestático e misto. Esses padrões são caracterizados com o cálculo da “razão R” através de uma fórmula que utiliza valores de TGP e fosfatase alcalina (FA) - figura 1.

Figura 1

TGP e FA possuem valores de referência diferentes e se elevam em proporções distintas. Uma comparação direta entre os valores resultaria em uma análise imprecisa. Uma maneira de ajustar os valores dos exames considerando essas diferenças é dividir cada um pelo respectivo limite superior da normalidade. O resultado dessa operação expressa quantas vezes acima do limite superior da normalidade cada exame está alterado. Em seguida, os resultados são comparados e o valor final é chamado de razão R. Veja esta calculadora da razão R para facilitar a operação.

Se a razão R for superior a 5, o padrão é hepatocelular. Se menor que 2, padrão colestático. Valores entre 2 e 5 são classificados como padrão misto. Cada droga causa DILI com um padrão mais frequente, por exemplo [5]: 

• Hepatocelular: paracetamol, alopurinol, ciprofloxacino
• Colestático: amoxicilina com clavulanato, clorpromazina
• Misto: amoxicilina com clavulanato, carbamazepina, clindamicina

Tabela 2

A tabela 2 traz as recomendações da ACG baseado nos padrões de acometimento. Para uma abordagem mais ampla a elevação de enzimas hepáticas, consulte o tópico "Abordagem à Elevação de Enzimas Hepáticas".

O tratamento de DILI é baseado em medidas de suporte. A droga causadora deve ser suspensa e o paciente não deve tomá-la novamente. A reexposição pode ocorrer quando há falha em reconhecer o medicamento como causador da DILI. Os únicos antídotos específicos para DILI são N-acetilcisteína para paracetamol e L-carnitina para ácido valproico. Veja mais sobre intoxicação por paracetamol no tópico "Consenso de Intoxicação por Paracetamol".

Os corticoides têm papel incerto no tratamento da DILI. Os estudos encontraram maior benefício em casos de hepatite autoimune induzida por drogas e DILI provocada por inibidores de check-point. Minociclina e nitrofurantoína são exemplos de medicamentos que podem induzir hepatite autoimune [6].   

Espera-se uma redução de 50% dos valores dos exames laboratoriais em 60 dias para DILI do padrão hepatocelular e 180 dias para DILI do padrão colestático. Pacientes que não apresentam essa evolução são candidatos a biópsia hepática para avaliar outras explicações para a lesão [7].

Os pacientes devem ser monitorados para o surgimento de coagulopatia e encefalopatia hepática, já que 10% evoluem para insuficiência hepática aguda [8]. Nesses casos, o tratamento é o transplante hepático. 

A N-acetilcisteína já foi estudada em DILI com insuficiência hepática, mesmo quando a causa não foi o paracetamol. Os resultados não evidenciaram diferença de sobrevida, mas em desfechos secundários houve menos evolução para transplante em pacientes com encefalopatia hepática grau 1 e 2 [9]. A diretriz da ACG pontua que N-acetilcisteína pode ser considerada nesse cenário.  

Não há consenso sobre qual escore utilizar para monitorar a gravidade desses casos, podendo ser utilizado o MELD, o SOFA ou os critérios de King's College. 

Em agosto de 2024, foi publicado um estudo de coorte retrospectiva analisando pacientes que receberam receita de medicações orais em um hospital dos Estados Unidos [2]. O desfecho primário foi hospitalização por lesão hepática aguda grave, definido como aumento de bilirrubina associado a um dos seguintes: transaminases elevadas três vezes acima do valor de referência ou INR superior a 1,5. 

Foram avaliados mais de 7,8 milhões de pacientes que receberam alguma medicação via oral com potencial para hepatotoxicidade. Ocorreram 1739 hospitalizações por lesão hepática aguda grave. Os prontuários eram analisados por dois hepatologistas que julgavam se a medicação havia causado ou contribuído para a lesão.

O estudo encontrou 17 medicações com número de eventos significativos. Os antimicrobianos representaram 64% dos medicamentos com alto risco de lesão. O metronidazol foi o principal antibiótico envolvido em hepatotoxicidade e as quinolonas possuem três representantes na lista. A classe de antipsicóticos tem dois representantes, incluindo a clorpromazina, utilizada em vários contextos. A lista está na tabela 3. Das 1739 hospitalizações, cinco pacientes realizaram transplante e 473 (27,2%) faleceram em até 180 dias.

Tabela 3

O estudo reforça a vigilância de lesão hepática com o uso de drogas como isoniazida, amoxicilina/clavulanato e clorpromazina. Além disso, indica que algumas medicações consideradas com baixa taxa de hepatotoxicidade, como metronidazol e ciprofloxacino, merecem maior atenção.