A agitação pode ser graduada conforme a intensidade, determinando o ambiente de atendimento e as condutas seguintes [7]:

• Leve: inquieto, mas consegue conversar, está colaborativo e não violento.
• Moderada: agitação mais importante, com difícil diálogo e não cooperação. Podem apresentar discurso agressivo, mas sem auto ou heteroagressividade.
• Grave: extremamente combativo, com violência manifesta.

A agitação grave frequentemente necessita de manejo em sala de emergência. Os dois primeiros níveis de agitação podem ser atendidos em consultório. O atendimento deve ser priorizado para evitar o escalonamento do comportamento e a equipe deve ser avisada e preparar um plano de ação caso haja agitação grave. 

Figura 1

A sala em que será realizada a consulta deve ter características específicas que assegurem a segurança da equipe e do paciente, além de não contribuir para a agitação. Um exemplo de ambiente adequado está na figura 1 [2].

Existem três estratégias principais para o controle de agitação: descalonamento verbal, contenção química e contenção mecânica. Essas medidas devem ser empregadas em paralelo com a identificação da causa. 

A primeira estratégia a se utilizar é o descalonamento verbal, uma técnica de  comunicação capaz de resolver parte das agitações. O descalonamento verbal utiliza elementos de comunicação desenvolvidos e validados para este cenário. Esses elementos estão listados na tabela 3 e exemplificados neste vídeo da University of Colorado School of Medicine. Quando a comunicação verbal é insuficiente, a necessidade de tratamento medicamentoso está mais respaldada.

Tabela 3

A contenção mecânica temporária pode ser necessária caso o paciente coloque em risco sua vida, a integridade da equipe ou dos outros pacientes. A medida também pode ser indicada se o quadro piorar apesar da abordagem verbal e farmacológica. Essa intervenção deve ser postergada ao máximo e utilizada pelo menor tempo possível, já que tem risco de eventos adversos físicos e psicológicos, questionamentos éticos, impacto na relação médico-paciente e não aborda a causa da agitação. A contenção química deve ser usada em conjunto para encurtar o tempo de contenção química [8, 9].

Preferencialmente, o médico responsável pelo atendimento não deve participar da manobra para evitar a quebra do vínculo. Durante todo o procedimento, cada etapa deve ser comunicada ao paciente e seus familiares, bem como registrada em prontuário [2]. A figura 2 detalha o procedimento de contenção mecânica.

Figura 2

Durante o período de imobilização, o paciente deve ser avaliado com frequência e suas necessidades básicas devem ser respeitadas. Outros cuidados incluem o reposicionamento e vigilância quanto a perfusão dos membros [4]. 

As medidas farmacológicas devem ser intensificadas para abreviar o período de restrição, minimizando o risco de complicações. As complicações mais graves associadas a contenção mecânica são [10]:

• Rabdomiólise
• Lesões ortopédicas
• Trombose venosa profunda
• Desidratação
• Asfixia
• Sofrimento psíquico
• Morte súbita

O paciente agitado pode necessitar de auxílio farmacológico para possibilitar o cuidado, especialmente na falha do descalonamento verbal ou na agitação grave. 

O objetivo é controlar a agitação através do menor tempo e grau de sedação possível. O paciente deve estar desperto para avaliação clínica e psiquiátrica. A sedação excessiva prolonga a estadia no ambiente hospitalar [11, 12].

Em agitações leves a moderadas, a via oral deve ser inicialmente utilizada. Essa via possui maior tempo de latência para o efeito da medicação.

Caso agitação grave ou falha no controle dos sintomas com as medicações orais, a via parenteral deve ser utilizada, sendo a intramuscular a mais recomendada. A via intravenosa, apesar de eficaz, está associada a mais efeitos adversos cardíacos e respiratórios, além de necessitar de acesso intravenoso, um procedimento dificultado pela agitação [13]. 

Existem três classes principais de fármacos que podem ser utilizadas isoladamente ou em combinação: 

• Antipsicóticos típicos e atípicos
• Benzodiazepínicos
• Anestésicos dissociativos 

A escolha da medicação depende da etiologia da agitação, comorbidades, potencial sedativo e efeitos colaterais associados. As drogas mais utilizadas, doses e peculiaridades se encontram na tabela 4.

Tabela 4

Os antipsicóticos são os fármacos de escolha para delirium ou psicoses primárias. Os benzodiazepínicos são preferidos em abstinência relacionada a fármacos depressores como o álcool, transtorno de ansiedade generalizada ou intoxicações por estimulantes. Na agitação sem etiologia clara, ambas as classes podem ser utilizadas, com a literatura favorecendo os benzodiazepínicos [14].

A terapia combinada de antipsicóticos e benzodiazepínicos potencializa o efeito de ambas as medicações, útil para um rápido controle da agitação grave, e reduz eventos adversos de uma única droga em dose alta [15-17]. Para agitação grave, essa combinação é uma opção pelas diretrizes [18-20].

Antipsicóticos associados a anti-histamínicos também podem ser utilizados. Alguns estudos encontraram redução de eventos adversos extrapiramidais dos antipsicóticos quando administrados em conjunto com anti-histamínicos, um possível efeito da ação anticolinérgicas destas medicações [21, 22]. Esse achado não foi encontrado em todos os trabalhos e pode existir risco aumentado de outros eventos adversos [23, 24]. Por existirem alternativas com evidências mais consistentes, como antipsicóticos e benzodiazepínicos, os anti-histamínicos não são opções de primeira linha pelas diretrizes [25].

Em situações extremas, a quetamina intramuscular pode ser utilizada pelo seu rápido início de ação e eficácia, com ciência de seus efeitos adversos potencialmente graves e necessidade de monitorização contínua [26].

Fluxograma 1

O atendimento do paciente em agitação psicomotora pode ser sistematizado conforme o fluxograma 1.

O ASSURE DES foi um ensaio clínico randomizado, não cego, realizado na Coreia, Índia e Turquia. Os pesquisadores compararam a manutenção de AAS 100 mg/dia em monoterapia com a suspensão do AAS e demais antiplaquetários antes de uma cirurgia não cardíaca. Os pacientes tinham doença arterial coronariana com stent farmacológico realizado há mais de um ano antes do procedimento cirúrgico.

O critério de inclusão continha angioplastia com pelo menos um stent farmacológico há mais de um ano e proposta de cirurgia eletiva não cardíaca. Alguns critérios de exclusão foram fração de ejeção menor ou igual a 30% ou doença valvar, necessidade de anticoagulação ou risco muito alto de sangramento (tabela 1). O desfecho primário avaliado foi um composto de morte por todas as causas, infarto, trombose de stent ou AVC entre cinco dias antes e 30 dias após a cirurgia. A suspensão do AAS ocorreu cinco dias antes da cirurgia. A terapia antiplaquetária foi reiniciada em até 48 horas após a cirurgia na ausência de contraindicação.

Após randomização, permaneceram 926 pacientes ao total (462 pessoas no grupo manutenção e 464 no grupo suspensão do AAS). As cirurgias mais comuns foram abdominais (39%), ortopédicas (23%) e urológica ou ginecológica (18%). A maioria das cirurgias foi classificada como de baixo a intermediário risco cardiovascular e de sangramentos. A média de tempo de angioplastia até a cirurgia foi de 5,1 anos.

O desfecho primário ocorreu em três pacientes (0,6%) no grupo manutenção e em quatro pacientes (0,9%) no grupo suspensão (diferença absoluta -0,2%; IC 95% -1,3 a 0,9; p > 0,99). Não houve trombose de stent em nenhum dos grupos. A incidência de sangramento maior não teve diferença significativa entre os grupos (6,5% vs. 5,2%; p= 0,39), enquanto o sangramento menor foi mais frequente no grupo do AAS (14,9% vs. 10,1%; p = 0,027).

O baixo número de eventos cardiovasculares associado ou não ao uso do AAS pode estar relacionado à era moderna das angioplastias, como evidenciado em alguns trabalhos mais recentes [13]. O uso de stents farmacológicos de novas gerações contribui para uma maior segurança ao paciente.

A baixa incidência dos eventos pode ser um reflexo do risco cardiovascular relativamente não tão elevado da população estudada. Além disso, não houve uma monitorização de troponina no pós-operatório, não sendo possível identificar injúria miocárdica não isquêmica, um desfecho que se associa a pior prognóstico e que já foi abordado com terapia antitrombótica [14]. Por fim, a maior parte dos pacientes realizaram cirurgias de baixo a intermediário risco cardiovascular e o tipo de procedimento é um dos principais fatores para o prognóstico de eventos isquêmicos ou de sangramento[15].

O estudo atesta os avanços e a segurança das angioplastias com stents farmacológicos atuais. O baixo número de eventos e o baixo risco dos procedimentos limita o impacto dos resultados. É possível que as diretrizes mantenham a recomendação atual, sendo necessário ponderar riscos individuais do paciente e do procedimento, além do tempo após a angioplastia.

O Stop-or-Not foi um ensaio clínico randomizado, não cego, realizado em 40 hospitais franceses. Os pesquisadores compararam o uso de inibidor do SRAA no dia da cirurgia com a suspensão 48 horas antes do procedimento. Os pacientes foram submetidos a cirurgias não cardíacas maiores.

Para serem incluídos, os pacientes precisavam usar IECA ou BRA há pelo menos três meses e serem submetidos a cirurgia eletiva não cardíaca maior (duração prevista superior a duas horas da incisão cirúrgica até a sutura da pele e permanência hospitalar pós-operatória de pelo menos três dias . Os critérios de exclusão foram cirurgia de emergência, hipercalemia, injúria renal grave (taxa de filtração glomerular menor que 15 mL/min/1,73 m² ou necessidade de diálise) e choque.

O desfecho primário avaliado foi mortalidade por todas as causas e complicações pós-operatórias maiores até 28 dias após a cirurgia. As complicações pós-operatórias maiores incluíam evento cardiovascular maior (infarto do miocárdio, trombose arterial ou venosa, AVC, edema agudo de pulmão, arritmia), sepse, insuficiência respiratória, injúria renal aguda, admissão não planejada em UTI e nova abordagem cirúrgica. Os desfechos secundários foram hipotensão durante a cirurgia (pressão arterial média menor que 60 mmHg ou necessidade de vasopressores), injúria renal aguda, falência orgânica pós-operatória e tempo de permanência no hospital e na UTI durante os 28 dias após a cirurgia.

Foram randomizados 2222 pacientes, permanecendo 1107 para o grupo manutenção e 1115 pessoas para o grupo suspensão. Não houve diferença no desfecho primário nos dois grupos, com incidência de 22% em ambos (razão de risco 1,02; IC 95% 0,87-1,19; p = 0,85). Também não houve diferença em relação ao tipo de inibidor do SRAA (IECA ou BRA).

Episódios de hipotensão durante a cirurgia ocorreram em 41% dos pacientes no grupo suspensão e em 54% dos pacientes no grupo manutenção (razão de risco 1,31; IC 95% 1,19-1,44). A média de tempo de duração de hipotensão em minutos foi maior no grupo manutenção em apenas 3,7 (1,4 — 6,0) minutos. Não houve outras diferenças entre os grupos como disfunções de órgãos, tempo de internação ou de alta hospitalar.

Os resultados do estudo sugerem que tanto a manutenção dos inibidores de SRAA quanto a suspensão são estratégias possíveis, mesmo em cirurgias não-cardíacas consideradas maiores. No entanto, dois pontos devem ser considerados ao se analisar os resultados. O estudo foi aberto (não cego), podendo trazer vieses na aferição dos resultados. Além disso, o número de pacientes em condições clínicas de alta morbidade foi reduzido. A amostra de pacientes com insuficiência cardíaca, doenças pulmonares ou renais foi pequena, não sendo seguro extrapolar esses resultados para essa população. Portanto, a suspensão de SRAA deve ser considerada principalmente em perfis de pacientes com risco de hipotensão intraoperatória, como em cirurgia com perda sanguínea estimada moderada a alta.